| Скальп: | жирный сухой нормальной |
| смещение скальпа ограниченно да нет | |
| Перхоть | да нет |
| Зуд | да нет |
| Волосы: | жирные сухие нормальные |
| Химические повреждения | да нет |
| Ломкость | да нет |
| 1) Когда началось выпадение волос? | лет | месяцев | ||
| Медленное Прогресирующее В циклах | ||||
| 2) Алопеция? | по материнской линии | |
| по отцовской линии |
| 3) Последний визит к врачу? | причина |
| Стресс | Хирургическая операция |
| 4) Приём лекарственных препаратов? | |
| 5) Заболевание щитовидной железы? | |
| 6) Кожные заболевания? | |
| 7) Аллергия? |
| 8) Курение? | Сигарет | да нет |
сколько как давно |
|
| Прочее | да нет |
сколько как давно |
| 9) Как боролись с проблемой ранее? |
| 10) Как часто Вы моете голову? | каждый день через день через два дня |
||||
| 11) Каким шампунем Вы пользуетесь? | коммерческий медицинский натуральный |
||||
|
|||||
| 12) Пользуетесь ли Вы феном? | да нет | ||||
|
|||||
| 13) Красите ли Вы волосы? | да нет | ||||
|
|||||
| 14) Перманент? | да нет | ||||
|
|||||
| 15) Реакция на краску и перманент? | да нет | ||||
|
|||||
| Количество дней в неделю по
принятию сбалансированногопитания? (завтрак, обед из трёх блюд, ужин) |
| 5-7 3-4 1-2 |
| Сколько раз в неделю
потребляете кофеиносодержащие напитки? (кофе, пепси и.т.п.) |
| 1-3 4-7 8-12 больше |
| Как часто потребляете сладкие
десерты в неделю? (пирожное, шоколад и.т.д.) |
| 1-3 4-7 8-12 больше |
| Количество ломтиков сахара потребляемых в день? |
| 1-3 4-7 8-12 больше |
| Количество порций блюд из
красного мяса в неделю? (баранина, говядина) |
| 1-3 4-7 8-12 больше |
| Количество порций блюд из овощей в неделю? |
| 1-3 4-7 8-12 больше |
| Принимаете ли Вы витамины? | Да Нет |
| Как давно Вы принимаете витамины, и какие? | |
| Вы были когда-нибуть на голодной диете? | Да Нет |
| Сколько продолжалась эта диета? |